管理式医疗

管理式医疗,也叫管理型医疗保健的类型,健康保险和提供卫生保健服务体系,目的是减少成本。管理式医疗是特定于医疗保健的美国。

管理式医疗的历史

在美国管理式医疗的起源可以追溯到19世纪晚期,当少量的医生在美国几个城市开始提供预付医疗服务的成员兄弟订单,工会和其他协会的工人。参与协会的每个成员对医生进行了小的年费,从而获得无限的访问医生提供的医疗保健服务。在20世纪早期、铁路、矿山、和木材公司组织自己的医疗服务或简约与医疗组织提供照顾员工。在大萧条1930年代,预付合同雇主和雇员之间的关联是比较常见的。从1970年代开始,联邦政府和许多大型私人企业开始鼓励员工加入预付医疗保健组织的形式。然而,尽管这种鼓励,预付小组实践活动增长缓慢。在1980年代中期,雇主越来越转向管理关怀包含提供医疗福利成本的不断上涨,工人。在1990年代,管理式医疗入学率猛增。今天,巨大的大多数私人保险的美国人,和数量可观的政府资助医疗保险和医疗补助计划,是由某种形式的管理式医疗。

定义管理关怀

尽管大量的人员参与管理式医疗计划在美国,很难精确定义管理式医疗。术语的定义有了明显的改变通过时间管理式医疗的发展的概念。在21世纪初,管理式医疗是广泛定义为任何组织的卫生保健系统试图减少或消除系统的服务代表被认为无效或不必要的;这提供了一种方法来降低成本,同时保持高质量的医疗保健。

管理式医疗组织

大多数管理式医疗是进行两种基本类型的卫生保健组织:健康维护组织(hmo)或优先提供者组织(ppo)。管理式医疗组织使用各种融资方法和组织的医疗控制成本。具体地说,成功的管理式医疗主要依赖三种策略:选择性收缩,创新经济激励和利用率审查。

开发选择性合同,管理式医疗组织使用医疗保健索赔数据比较价格,不同的医院和医生收取相同的治疗方法以确定定价提供者。与许多供应商在竞争激烈的医疗市场,大型管理式医疗组织成千上万的公民可以有选择地合同与个别医院和医生和接收大量的折扣向其成员提供医疗保健。供应商愿意给折扣这些组织,以避免失去大量的病人。供应商也可以保持或建立一个更大的市场份额,这些折扣。从1990年代末,许多城市市场竞争减少,影响价格和医疗质量,由于医院和并购集成卫生保健系统。

管理式医疗组织经常提供创新经济激励病人和医生鼓励他们选择低成本的医疗形式。例如,组织可能需要病人获得preauthorization之前使用医院急诊室接受关心具体情况。他们也可能阻止病人使用高价位的昂贵的教学医院等医疗机构进行日常护理。成本也受控制医生的薪水,最初可能是固定的,后来每年调整向上或向下基于性能,奖励那些医生控制成本和惩罚那些不。

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开展利用评论,许多管理式医疗组织建立了复杂的内部计算机信息系统监控供应商价格和卫生保健的质量受到他们的公民。许多还开发了多种利用审查项目,包括元素,如提前进气放映(确定治疗或手术的必要性和是否适合医院或其他设置),手术第二意见,和正在进行的评价高成本的情况下(如艾滋病毒/艾滋病患者和那些接受复杂的癌症治疗)。

优点和缺点

管理式医疗倾向于减少或消除个人的激励过度使用服务。它通常可以减少病人付现费用和其他金融医疗保健的障碍。管理式医疗也有可能取得更好的协调的病人服务。鉴于大多数管理式医疗机构使用的初级保健医生病人的治疗,总直接和结构在理论上提供的服务应该更合乎逻辑的,定制的,比他们会在其他系统提示。管理关怀,通过其内部计算机信息系统的使用,也有可能监测医疗服务的质量和性能的评估个人病人和他们的医生更有效。最后,一些管理式医疗机构为患者提供运输服务家园和设施之间得到有效的治疗。这些服务可能至关重要的主要障碍患者,特别是那些生活在没有任何领域公共交通。

然而,管理式医疗,也带来了许多强大的问题。例如,管理式医疗组织可能设计和直接营销计划只吸引一般健康人群。他们可能会公开和秘密阻止招生的人可能是昂贵的医疗保健服务的用户。因为残疾患者和慢性疾病可能会频繁的用户专家和其他高成本的医疗服务,管理式医疗组织可能认为他们不受欢迎的病人。此外,管理式医疗组织通常使用作为“看门人”的初级护理医生来控制访问护理。这些医生可能没有必要的经验和专业知识,解决患者的独特需求多样化的身体和精神残疾。

强调初级保健和成本控制,管理式医疗机构可能无法提供残疾人,慢性疾病,或心理创伤足够的访问需要专家谁是合格的诊断和治疗他们的条件。例如,管理式医疗组织可能停止推荐精神病学家,他倾向于提供更多全面的待遇比其他心理健康专业人士。此外,复杂的管理式医疗组织的推荐程序和投诉和申诉流程,材料,管理式医疗的描述这些方面,可以为患者创造巨大的障碍认知或学习障碍。因为管理式医疗组织主要处理健康人群的需要,他们可以使用“医疗必要性”的定义,对一些人的工作。例如,他们可能适用标准,呼吁“大幅提高”或“恢复功能”的授权条件治疗,药物或医疗设备。这可能与某些类型的歧视个人身体或精神残疾不能满足这些标准。

管理式医疗组织也可能缩小短期业务视角,最终导致伤害病人的决定。因为很多这些组织在盈利的基础上运行,所以必须生成一个适当的回报股本所有者或股东,管理员可能承受着巨大压力压低短期成本。这样做,他们可能会否认病人正在进行的访问辅助服务,如演讲、物理和职业治疗,或者他们可能拒绝从个人需要昂贵的医疗设备。这些病人可能遭受长期的,因为这些短视决策。